Parte de accidente

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Declaración amistosa de accidente

TODOS LOS CAMPOS CON * SON OBLIGATORIOS

NIF

Teléfono

Correo electrónico

1. FECHA DE ACCIDENTE

Hora accidente

2. LOCALIZACIÓN (población, calle, carretera, etc...)

3. VICTIMAS

4. DAÑOS MATERIALES<

Vehículos distintos de A y B

Sí No

Objetos distintos al vehículo

Sí No

5. TESTIGOS: Nombre, dirección y teléfono. Precisar cuando se trata de ocupantes si son del A o del B

VEHÍCULO A (PROPIO)

6. ASEGURADO (Véase póliza de Seguro)

Nombre

Apellidos

Dirección

CP

País

7. VEHÍCULO

Marca, modelo

Matrícula

8. ASEGURADORA

Nombre

Nº Póliza

Nº de carta verde

Validez hasta

Cubre daños propios

9. CONDUCTOR (ver permiso de conducir)

Nombre y apellidos

Dirección

Permiso conducir Nº

Categoría (A, B,...)

Expedido

a

11. DAÑOS APRECIADOS

12. CIRCUNSTANCIAS. INDICAR "SI" EN CADA CASILLA QUE PROCEDA

Estaba estacionado/parado

Sí No

Salía de un estacionamiento/ abriendo puerta

Sí No

Iba a estacionar

Sí No

Salía de un aparcamiento, de un lugar privado, de un camino de tierra

Sí No

Entraba a un aparcamiento, a un lugar privado, a un camino de tierra

Sí No

Entraba en una plaza de sentido giratorio

Sí No

Circulaba por una plaza de sentido giratotio

Sí No

Colisionó en la parte de atrás al otro vehículo que circulaba en el mismo sentido y en el mismo carril

Sí No

Circulaba en el mismo sentido y en carril diferente

Sí No

Cambiaba de carril

Sí No

Adelantaba

Sí No

Giraba a la derecha

Sí No

Giraba a la izquierda

Sí No

Daba marcha atrás

Sí No

Invadía la parte reservada a la circulación en sentido inverso

Sí No

Venía de la derecha (en un cruce)

Sí No

No respetó la señal de preferencia o semáforo en rojo

Sí No

VEHÍCULO B (CONTRARIO)

6. ASEGURADO (Véase póliza de Seguro)

Nombre

Apellidos

Dirección

CP

País

7. VEHÍCULO

Marca, modelo

Matrícula

8. ASEGURADORA

Nombre

Nº Póliza

Nº de carta verde

Validez hasta

Cubre daños propios

9. CONDUCTOR (ver permiso de conducir)

Nombre y apellidos

Dirección

Permiso conducir Nº

Categoría (A, B,...)

Expedido

a

11. DAÑOS APRECIADOS

12. CIRCUNSTANCIAS. INDICAR "SI" EN CADA CASILLA QUE PROCEDA

Estaba estacionado/parado

Sí No

Salía de un estacionamiento/ abriendo puerta

Sí No

Iba a estacionar

Sí No

Salía de un aparcamiento, de un lugar privado, de un camino de tierra

Sí No

Entraba a un aparcamiento, a un lugar privado, a un camino de tierra

Sí No

Entraba en una plaza de sentido giratorio

Sí No

Circulaba por una plaza de sentido giratotio

Sí No

Colisionó en la parte de atrás al otro vehículo que circulaba en el mismo sentido y en el mismo carril

Sí No

Circulaba en el mismo sentido y en carril diferente

Sí No

Cambiaba de carril

Sí No

Adelantaba

Sí No

Giraba a la derecha

Sí No

Giraba a la izquierda

Sí No

Daba marcha atrás

Sí No

Invadía la parte reservada a la circulación en sentido inverso

Sí No

Venía de la derecha (en un cruce)

Sí No

No respetó la señal de preferencia o semáforo en rojo

Sí No

ENVIAR

¿Está firmado por ambos?

Sí No

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